보험사들이 본인부담상한제를 이유로 보험가입자에게 보험금을 미지급한 경우가 4년 만에 11.7배 급증한 것으로 나타났다. 이에 따른 피해접수는 늘어나는데 보험사들의 안내장 발송은 절반에도 미치지 않아 제도 개선 필요성이 커지고 있다.

국회 정무위원회 배진교 의원(정의당)이 금융감독원으로부터 제출받은 자료에 따르면 보험사가 본인부담상한제를 이유로 보험가입자에게 보험금을 미지급한 경우가 지난 2016년 5765명에서 지난해에는 6만7682명으로 11.7배 상승했으며 작년 한 해 미지급금액은 845억원에 달하는 것으로 집계됐다.

29일 보험업계 관계자는 "과도한 의료비 지출에 따른 가계 부담을 덜어주기 위해 시행하고 있는 본인부담상한제가 제도의 애매함으로 피해자 불만이 늘어났다"며 "특히 진료비가 급히 필요한 환자가 제때 보장받지 못하는 사례가 발생하면서 제도 보완의 필요성이 제기되고 있다"고 설명했다.

국민건강보험법에 근거를 둔 본인부담상한제는 국민건강보험 가입자가 1년간 지불한 의료비(비급여 치료비 제외) 중 본인 부담 총액이 소득분위에 따른 개인별 상한 금액을 초과하는 경우 그 초과액을 공단에서 돌려주는 제도다.

이는 지난 2004년 고액(만성) 중증질환 환자가 있는 가계의 진료비 부담을 완화하고 소득분위가 낮은 국민에게 의료 서비스 혜택을 높이기 위해 도입됐다.

한편 금융감독원은 이득금지원칙과 가입자의 이중수혜와 모럴헤저드를 이유로 2009년 실손의료보험 표준약관 제정을 통해 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 보상하지 않아도 된다는 것을 명시했다.

제도 간 충돌로 인한 중간지대가 형성되면서 보험사를 상대로 피해를 호소하는 소비자가 급증하고 있다는 데 있다. 최근 4년간 금융감독원과 국민건강보험공단으로 접수된 본인부담상한제 관련 소비자 피해 상담 접수 현황은 작년 한 해 271건으로 2017년 대비 2.4배 가량 증가했다. 

최근에는 보험사에서 사전에 환급금을 추정해 실손보험을 지급하지 않는 사례가 급증하고 있어 저소득층이나 고비용이 드는 중증질병일 경우 치료비 마련에 큰 문제가 되고 있다.

특히 가입자에게 본인부담상한제의 취지·제도·적용사항 등을 설명하는 안내장이나 공문을 발송하는 회사는 총 30개 보험사 중 36.6%(11개)에 그쳤다.

배진교 의원은 "무엇보다 정부의 제도 도입 취지가 훼손되고 피해자가 증가하고 있는 것이 문제"라며 "우선 보험사가 자체 보험금 임의산정 기준으로 보험금을 미지급하는 것에 대해 금융당국의 개선이 필요하다"고 말했다.

이어 “본인부담상한제 환급금을 실손의료보험 표준약관에서 ‘보상하지 않는 사항’ 조항을 삭제하거나, 본인부담상한제는 급여부분, 실손보험은 비급여 부분만 보장하는 형태로 제도 개선을 해야 한다”고 주장했다.