[녹색경제신문 = 이준성 기자] #1. 병원에서 고혈당증 진단을 받아은 실손보험 가입자 A씨는 삭센다를 처방받고 보험사에 실손보험금을 청구했다. 삭센다는 식욕 감소를 통한 체중감소 효과가 있다고 알려진 약제품(주사제)이다. 그러자 보험사는 삭센다 비용이 전액 비급여 청구되는 등 일상생활에 지장이 없는 경우에 사용한 것으로 보고 실손보험금 지급 대상이 아니라고 판단했다. A씨가 가입한 실손의료보험 약관에 '보험금을 지급하지 않는 사유'로 비만이 기재돼 있는데 이에 해당한다는 것이다.

#2. 실손보험 가입자 B씨는 '(주상병)비만, (부상병)고지혈증'이라는 병원의 진단 하에 위소매절제술을 받고 실손보험금을 청구했다. 위소매절제술은 음식 섭취량을 줄이기 위해 위를 관의 형태로 만들어주는 수술로, 위축소 수술이라고도 알려져 있다. 보험사는 '비만'은 약관상 보상하는 손해가 아니라는 이유로 해당 시술 비용 관련 보험금을 지급하지 않았다.  

15일 <녹색경제신문>의 취재를 종합하면 이날 금융감독원은 '주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항'으로 이 같은 내용을 담은 실손보험 관련 유의사항을 안내했다. 금감원에 따르면 최근 건강보험 적용대상이 되지 않는 비급여 치료와 관련해 실손보험 보장 여부에 대한 분쟁이 지속적으로 발생하고 있다.

금감원은 우선 비만 치료를 위한 의료행위(위소매절제술 등)와 약제비(삭센다, 위고비 등)는 약관상 보상받지 못할 수 있다고 전했다. 다만 비만이 아닌 당뇨 등의 치료목적으로 위소매절제술 또는 관련 약제를 처방받은 경우 건강보험(급여항목)이 적용된다. 본인부담금에 대해서도 실손보험을 통해 보상받을 수 있다.

보습제 구입 비용 역시 의료행위 여부에 따라 실손보험 보상에서 제외될 수 있다. 

대법원은 약관상 외래제비용은 치료에 필요한 모든 비용이 아니라 의사가 주체가 되는 의료행위로부터 발생한 비용을 의미한다고 봤다. 의사가 아닌 제3자가 주체인 보습제 구입비용은 보험금 지급대상이 아니라는 취지로 판시한 것이다. 특히 제로이드, 아토베리어 등 병원에서 구입한 보습제(MD크림)를 개인들이 거래할 경우 관련법 위반에 해당할 수 있어 유의해야 한다.

신경성형술(PEN)의 경우, 입원의료비가 아닌 30만원 내외의 통원의료비만 보상받을 수 있다는 점을 유의해야 한다. 

건강보험심사평가원은 심사사례 지침 등을 통해 신경성형술 시술에 대한 18개 사례를 공시하면서 해당 신경성형술 사례들에 대해 입원해 관찰이 필요한 정도의 상태변화나 일상생활의 제한 등이 확인되지 않을 경우 입원료지급을 '불인정'했다. 법원 또한 병원에서의 입원 여부는 ▲입원실 체류시간(6시간 이상) ▲환자의 증상 등을 고려한 실질적인 입원치료의 필요성을 종합해 판단해야 한다고 판시했다. 실손보험의 입원의료비 지급 여부가 형식적 서류 외에도 실질적인 입원 필요성에 따라 달라질 수 있다는 얘기다. 

이 외에 금감원은 해외에 장기간 체류(연속 3개월 이상)한 경우, 해당 기간의 실손보험료를 환급받을 수 있다는 점도 안내했다. 

금감원 관계자는 "실손보험료 환급을 위해서는 연속해서 3개월 이상 해외에 체류한 사실을 입증해야 한다"며 "해지된 이후에는 환급이 어려울 수 있으니 계약해지 시 해당 보험사에 환급 가능여부를 문의하기 바란다"고 말했다.