[녹색경제신문 = 나아영 기자] 금융감독원이 '2024년 실손의료보험 사업실적(잠정)'을 발표한 결과 지난해 손해율과 적자 규모가 개선됐으나, 이는 보험금 누수 방지가 아닌 보험료 인상에 따른 효과로 나타났다. 비급여 영역에서는 주사제와 도수치료 등 특정 항목으로 보험금 쏠림현상이 심화하면서 실손보험 제도의 지속가능성에 적신호가 켜졌다.

금융감독원이 12일 발표한 자료에 따르면 2024년 실손보험 보험손익은 1조6226억원 적자로, 전년 대비 3500억원(17.8%) 적자 폭이 감소했다. 경과손해율 역시 99.3%로 전년(103.4%)보다 4.1%포인트 개선됐으나 여전히 손익 균형점(손해율 80% 내외)에는 크게 못 미치는 상황이다.

이 같은 손해율 개선은 보험료 수익이 16조3364억원으로 전년보다 1조8935억원(13.1%) 증가한 데 따른 결과다. 1~3세대 실손보험의 보험료가 인상되고 4세대 보험료 할인이 종료되면서 보험사의 수익은 크게 늘었지만, 근본적인 보험금 지출 구조 개선은 이뤄지지 않았다는 게 금융당국의 분석이다.

실손보험 지급보험금은 15조2234억원으로 전년 대비 1조1421억원(8.1%) 증가했다. 급여는 6조3306억원(41.6%), 비급여는 8조8927억원(58.4%)을 기록했다. 주목할 만한 점은 비급여 지급보험금 증가율(8.4%)이 급여 증가율(7.7%)을 웃돌고 있다는 사실이다. 이는 보험사들이 통제하기 어려운 비급여 부문의 리스크가 지속적으로 확대되고 있음을 의미한다.

특히 비급여 주사제와 도수치료 등 근골격계 질환 치료에 대한 보험금은 각각 2조8092억원과 2조6321억원으로 전체 지급보험금의 35.8%에 달했다. 이는 암 치료 관련 보험금(1조5887억원)을 크게 상회하는 규모로, 비급여 주사제와 근골격계 치료 보험금이 각각 15.8%, 14.0% 증가하며 보험사 손익 악화의 주요 원인으로 작용하고 있다.

의료기관별로는 의원에 대한 지급보험금 비중(32.2%)이 가장 높았고, 병원(23.3%), 종합병원(17.3%), 상급종합병원(14.0%) 순이었다. 이와 함께 비급여 지급보험금은 의원(37.5%)과 병원(28.6%)에 집중됐다. 이러한 현상은 중소형 의료기관들의 비급여 진료 의존도가 높다는 점을 보여준다.

한편, 실손 계약 1건당 연간 지급된 비급여 보험금은 자기부담률이 가장 낮은 1세대가 40만원으로 가장 많았으며, 2세대 25만4000원, 3세대 18만2000원, 4세대 13만6000원 순으로 나타났다.

세대별 손해율 차이도 뚜렷했다. 지속적으로 보험료를 조정해 온 1세대(97.7%)와 2세대(92.5%)는 손해율이 100% 미만인 반면, 3세대(128.5%)와 4세대(111.9%)는 100%를 웃돌았다. 이에 따라 3세대와 4세대 가입자들의 보험료 인상이 불가피할 전망이다.

금감원은 "실손보험의 실적과 손해율 개선이 보험금 누수방지 등에 따른 것이 아닌 보험료 인상에 주로 기인한다"면서 "과잉 의료이용과 비급여 쏠림 등이 지속될 경우 국민 부담과 의료체계 왜곡이 심화할 우려가 있다"고 지적했다.

이런 가운데 금융당국은 연내 5세대 실손보험 출시를 준비 중이다. 급여 의료비의 자기부담률을 차등화하고 비중증 비급여의 한도·범위·자기부담을 합리화하는 내용이 핵심이다. 보험업계에서는 이를 통해 실손보험의 지속가능성을 확보할 수 있을지 주목하고 있다.

금감원은 "민·관 합동 TF 운영 등을 통해 실손 개혁 제반사항을 일정에 맞춰 준비하겠다"며 "보험금 지급심사 과정에서 무리한 심사나 과도한 서류 요구, 절판 마케팅 등으로 인한 소비자 피해가 발생하지 않도록 모니터링을 강화하겠다"고 밝혔다.