[녹색경제신문 = 윤덕제 기자]오는 7월부터 4세대 실손의료보험 가입자는 비급여 의료 이용량에 따라 비급여보험료가 최대 4배까지 오를 수 있다. 하지만 직전 1년간 비급여 수령액이 없는 경우에는 보험료가 낮아진다.

7일 금융당국은 4세대 실손의료보험 출시 이후 그간 유예돼 왔던 비급여 보험료의 차등 제도가 내달 1일부터 적용된다고 밝혔다.

4세대 실손의료보험은 지난 2021년 7월 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 제고하기 위해 새롭게 출시됐다. 다만 비급여 보험료 차등 적용은 충분한 통계 확보 등을 위해 상품 출시 이후 3년간 유예돼 왔으며, 내달 이후 보험료 갱신 시점부터 적용된다.

금융당국에 따르면 지난해말 기준 4세대 실손의료보험 가입 건수는 376만건으로, 이는 전체 실손의료보험의 약 10.5% 수준이다.

4세대 실손보험의 주요 특징은 상품구조를 '급여'와 '비급여'로 분류해 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정한다. 전체 보험계약자의 보험료가 일률적으로 조정되는 '급여'와 달리 '비급여'의 경우 비급여 보험금과 연계해 보험료가 차등 적용(할인·할증)된다.

4세대 실손의료보험의 가입자는 보험료 갱신 전 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 5개의 구간(1등급~5등급)으로 구분된다. 먼저 비급여 보험금 수령액이 없는 경우 할인 대상이 되며, 비급여 보험금 수령액이 100만원 미만인 경우, 할인·할증이 적용되지 않는다.

반면 비급여 보험금 수령액이 100만원이상에서 150만원 미만인 경우에는 +100% 할증되며, 150만원 이상~300민원 미만은 +200%, 300만원 이상은 할증률이 +300% 적용된다.

이같은 구조는 할증대상자의 할증 금액으로 할인대상자의 보험료를 할인하는 것이며, 할인율은 약 5% 내외일 것으로 예상하고 있다.

비급여 보험료 할인·할증등급은 1년간만 유지되며, 1년 후에는 직전 12개월간 비급여 보험금에 따라 매년 원점에서 재산정된다.

아울러 의료취약계층의 의료 접근성이 제한되지 않도록 국민건강보험법상 산정특례대상질환 및 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1･2등급 판정자에 대한 의료비는 비급여 보험료 할인·할증등급 산정시 제외한다.

현재 금융당국에 따르면 4세대 실손의료보험의 할인 대상자는 62.1% 수준이며, 할증 적용 대상자는 1.3%로 파악하고 있다. 

비급여 항목은 건강보험에서는 보장해 주지 않는 항목으로, 대표적으로 도수치료, 비타민주사 같은 영양 수액 시술, 다초점렌즈(백내장) 수술 등이 있다. 문제는 이같은 비급여 항목 치료비가 의료기관마다 상이해 큰 차이를 보이는 등 실손보험금 누수의 주범으로 지목되고 있다.

손해보험사 한 관계자는 "일부 의료기관의 과잉진료와 실손보험 가입자의 도덕적 해이 등으로 비급여 항목을 중심으로 보험금 지급이 지속 증가하고 있다"며 "실손보험 손해율 상승은 가입자의 보험료 부담으로 이어질 수밖에 없는 만큼 비급여 항목의 치료인정기준 마련 등 근본적 개선이 요구되고 있다"라고 말했다.