금융당국이 백내장 수술 관련 보험금 누수 방지를 위해 특별대응에 나섰다. 특정 보험사의 경우 백내장 수술보험금이 상위 1% 병원에서 60% 증가하는 등 모럴해지드 가능성이 높은 모양새다.

7일 금융감독원은 대한안과의사회와 함께 전국 안과 병·의원에 대해 최근 백내장 수술보험금 청구가 급증하고 있어 우려사항을 전달하고 협조를 당부했다고 밝혔다. 아울러 백내장 보험사기 조사 강화를 위해 특별포상금도 지급할 예정이다.

손해보험업계 한 관계자는 "백내장 수술로 청구된 실손보험금이 지난해 1조원에 넘어서면서 일부 의료기관의 경우 불법영업이 의심되고 있다"며 "이는 과잉 의료에 대한 통제장치 부족과 비급여 진료에 대한 일부 계층의 도덕적 해이 등이 주요 원인으로 대책 마련이 시급하다"고 지적했다.

또 다른 관계자는 "보험업계 전반적으로 실손보험 지급 기준 강화에 대한 분위기가 형성되고 있어 모럴해저드가 완화될 것으로 관측된다"며 "보다 직접적인 제도 개선이 뒤따른다면 실손보험금 청구액은 감소하는 방향으로 꺽일 가능성이 크다"고 설명했다.

금감원에 따르면 올해 백내장 수술과 관련한 실손보험 청구가 급증하고 있는 것으로 나타났다.

올해 1월부터 지난 3월 11일까지 손해보험사에서 지급한 백내장수술 지급보험금은 2689억원으로 2월 기준 실손보험금 중 12.4%를 차지했다. 지난 2020년 6.8%, 2021년 9.1% 보다 크게 증가한 수치다.

특히 A보험사의 경우 지난 1월에서 2월중 청구된 백내장 수술보험금 중 상위 1%의 병원에서 60%가 증가하는 등 보험사기가 의심되는 경우도 드러났다.

금감원 관계자는 "불필요한 과잉진료로 인한 보험금 누수는 국민건강보험 및 민영보험회사의 재무적 부담으로 작용해 대다수 국민의 보험료 부담을 가중시키고 있다"며 "보험사기 등 불법행위에 연루된 해당 소비자 및 의료기관은 형사처벌 대상이 될 수 있다"고 강조했다.

이에 "금감원은 현재 상황을 매우 엄중하게 인식하고 있으며 이를 개선하기 위해 경찰청, 대한안과의사회와 공동으로 대응할 계획"이라고 말했다.

우선 금융감독원은 대한안과의사회 소속 안과 병‧의원에 대해 허위진단서 발급 등 불법행위 금지, 부적절한 과잉진료 자제 및 올바른 의료문화 정착을 당부하기로 협의했다. 과잉진료로 촉발되는 의료 부작용 및 보험금 미지급은 소비자 피해는 물론 안과의료계의 신뢰저하 요인임에 다같이 공감했다는 의미다.

아울러 백내장 보험사기 특별신고·포상제도도 운영한다. 제도 운영으로 포착된 보험사기 혐의에 대해서는 경찰 수사 의뢰 등을 통해 적극 대응할 방침이다.

오는 18일부터 5월말까지 6주간 운영을 통해 실제 수사가 진행된 경우 추가 포상금(신고자 구분에 따라 100만원 ~ 3000만원)도 지급한다. 지급조건은 지급대상 신고자가 구체적 물증 제시, 참고인 진술 등을 통해  수사 개시에 협조한 노력이 인정되는 경우다.

백내장 수술 관련 소비자 유의사항도 안내했다. 백내장 수술이 급증하면서 수술을 받고도 보험금을 지급받지 못하거나 보험금 지급이 보류되는 등의 사례도 동시에 증가하고 있어 이에 대한 주의가 필요해서다.

백내장 질병이 없거나 수술이 불필요한 것이 명확함에도 불구하고 시력교정 등을 목적으로 백내장 수술을 받은 경우 실손 보험금이 지급되지 않는다. 

특히 방문한 의료기관에서 의사와의 상담·처방 전에 상담실장 등이 백내장 수술을 적극 권장한다면 해당 의료기관에서 백내장 수술을 받는 것에 신중을 기할 필요가 있다.