# 실손보험 가입자인 A씨는 평소 비염이 심해 ○○병원에서 코막힘 치료와 함께 성형효과도 있는 비밸브 재건술을 받고 보험금을 청구했으나, 보험사로부터 보험금 지급이 거절됐다. '비밸브 재건술'은 비밸브 협착에 의한 코막힘 증상을 해결하기 위해 비밸브를 넓히는 수술로서, 보건복지부장관이 승인한 신의료기술이므로 승인된 목적‧환자에 한해 사용돼야 한다. 이에 보험금이 지급되기 위해서는 3D-CT검사 등을 통해 비밸브 협착이 확인돼야 하는데, 관련 의무기록이 제출되지 않을 경우 보상이 어려울 수 있다.

이처럼 실손보험 가입자는 질병치료 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 등은 보장 대상에 해당하지 않는 점에 유의해야 한다.

실손보험은 가입자 4000만명에 달하는 제2의 건강보험으로 불린다. 하지만 여전히 많은 가입자가 '실손보험에 가입하면 진료비 전액을 돌려받는다'라고 알고 있어, 실제 보험금을 지급받지 못하는 경우 고액의 진료비로 인해 예상치 못한 경제적 부담을 겪을 수도 있다.

이에 금융감독원은 주요 민원사례를 통해 '실손보험 보장대상으로 오인하기 쉬운 항목' 안내를 통해 소비자 피해 예방에 나섰다.

우선 앞선 사례와 같이 외모개선 목적이 아닌 질병치료 목적으로 수술을 받았다는 사실은 가입자가 입증(보험금 청구시 의무기록 제출)해야 한다. 따라서 '비밸브 재건술'의 경우 비밸브 협착을 명확히 확인할 수 있는 CT검사기록 등이 제출되지 않을 경우 보험금 지급이 보류될 수 있다.

또한 하지정맥류 수술을 받고 보험금을 청구하는 경우에는 초음파 검사기록 등 진단을 확인할 수 있는 의무기록을 반드시 제출해야 한다. 초음파 검사기록이 제출되지 않으면 '외모개선 목적 수술(피부 밖으로 돌출된 정맥 제거)'로 판단돼 보험금이 지급되지 않을 수 있다. 

외모개선을 위한 쌍꺼풀 수술도 보장 대상이 아니며, 안검하수(눈꺼풀 처짐증), 안검내반(눈꺼풀이 말려 들어가 속눈썹이 눈을 자극하는 증상) 등 질병치료 목적의 쌍꺼풀 수술은 보장 대상이다.

질병치료 목적이라 하더라도 안경, 콘택트렌즈, 목발, 보청기, 보조기 등의 구입비용은 보장 대상에 해당하지 않는 점도 유의해야 한다. 실손가입자 유OO씨의 경우 수면무호흡증을 겪던 중 의사 권유로 하악전방유도장치(구강내 장치) 구입 후 보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절된 사례가 있었다.

이밖에 예방목적의 건강검진 비용, 백신 접종비용 및 진단서 발급비용 등과 같이 질병치료와 직접적인 관련이 없는 비용은 실손보험 보장 대상이 아니다.

특히 실손보험금 지급 시 약관에서 정한 자기부담금을 공제한 후 보험금이 지급되므로 보험금이 예상보다 적거나 없을 수 있어 유의해야 한다. 자기부담금(공제금액)은 가입 시기, 담보 유형별로 달라 가입한 실손보험의 약관을 확인할 필요가 있다.

손해보험사 한 관계자는 "실손보험에서 지급되는 보험금이 매년 최대치를 갱신하는 등 과잉진료 문제가 점점 더 심각해지고 양상"이라며 "보험금 누수로 인해 손해율 상승이 지속된다면 가입자의 보험료 부담도 증가할 수밖에 없어 결국 실손 가입자의 지속 가능성에도 위협 요인이 된다"고 말했다.