손해보험협회는 실손의료보험에 대한 불필요한 분쟁을 줄이기 위해 실손보험 보상 시 소비자가 유의해야 할 사항을 안내했다. 올 상반기 다발적으로 발생하고 있는 주요 비급여 항목 민원으로 ❶ 백내장 수술, ❷ 도수치료, ❸ 비밸브 재건술, ❹ 피부 창상피복재, ❺ 전립선 결찰술을 선정했다.

28일 손해보험업계 한 관계자는 "최근 일부 의료기관에서 허위 진료기록부 발급 등 실손보험을 악용한 보험사기가 잇따라 적발되고 있다"며 "소비자들은 실손보험의 목적과 원칙을 잘 이해하고 실제로 필요한 치료와 관련된 비용만을 청구해야 하는 등 각별한 주의가 필요하다"고 말했다.

최근 금융감독원에서 발표한 '2023년 상반기 금융민원 동향'에 따르면, 전체 금융민원 중 손해보험 민원이 가장 큰 비중(36.8%)을 차지했는데, 대부분이 보상 관련 민원(63.0%)이었다.

우선 백내장 수술의 경우 금감원은 실제 검사나 수술을 시행한 날에 해당하는 보험금을 청구해야 하나 검사 시행일자를 조작해 보험금을 편취한 사례 등을 적발하기도 했다.

이에 지난 7월 국세청은 실손보험 가입환자들을 병·의원에 알선해주고 광고용역을 공급한 것으로 꾸며 세금을 탈루한 브로커 조직과 연계 병원에 일괄 세무조사를 진행했다.

또한 도수치료는 의료인이 아닌 상담실장(브로커 포함) 등이 보험가입 여부를 확인한 후, 비용은 실손보험 적용이 되는 도수치료로 처리해 주고 성형·피부미용 시술 등을 제안했다가 적발됐다.

아울러 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 환자의 상태를 정확하게 확인하지 않은 채 도수치료를 시행해 악화시켰다면 의사에게 배상 책임이 있다는 조정결정을 한 바 있다.

일부 의료기관에서는 실손보험 가입자를 대상으로 비밸브재건술을 코성형의 수단으로 악용되는 사례도 발생했다. 

한편, 손해보험협회에서 제작한 이번 카드뉴스는 손해보험협회 홈페이지→알림‧소식→소비자 정보제공 게시판에서 확인할 수 있으며, 손보협회 및 손보사 인스타그램 등 SNS 채널을 통해서도 확인 가능하다. 

정지원 손해보험협회장은 "실손의료보험에 대한 소비자 이해를 높이고, 불필요한 분쟁 등을 예방하기 위해 카드뉴스를 제작하게 됐다"며 "앞으로도 소비자에게 유익한 정보사항 등을 지속적으로 발굴하는 등 소비자보호에 앞장서겠다"고 말했다.